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什么是必须且合理的医疗费用?医疗报销的范围是什么?

2019-02-27
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【导读】 医保的报销是生活中人们常常遇到的事情,那么你们知道医疗保险的保险范围是什么吗?其实很多人在报销的时候会遇到各种各样的问题,比如医疗费用要合理,那么什么是必须且合理的医疗费用呢?那么下面就为大家推荐《什么是必须且合理的医疗费用?医疗报销的范围是什么?》,欢迎阅读。
医保的报销是生活中人们常常遇到的事情,那么你们知道医疗保险的保险范围是什么吗?其实很多人在报销的时候会遇到各种各样的问题,比如医疗费用要合理,那么什么是必须且合理的医疗费用呢?那么下面就为大家推荐《什么是必须且合理的医疗费用?医疗报销的范围是什么?》,欢迎阅读。

什么是必须且合理的医疗费用?医疗报销的范围是什么?

什么是必须且合理的医疗费用?医疗报销的范围是什么?

社保医疗保险报销范围是什么
基本医保统筹基金以及个人帐户的支付范围是不同的,报销的核算也是分别进行的。满足医保基金支付范围的医疗费用,依据规定的基本医保药品目录、服务设施范围以及诊疗项目目录和支付标准来补偿。
个人帐户支付下列医疗费用:
到定点零售药店购药所花的钱;门诊、急诊所花的钱;没达到基本医保统筹基金起付标准的医疗花费;在医保统筹基金起付标准以上,依据比例要参保者自己承担的费用;个人帐户不足支付部分由参保者自己承担。
基本医保统筹基金支付以下医疗费用:
住院治疗的医疗花费;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观不超过7天的医疗花费;肾透析、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾移植后服抗排异药的门诊医疗花费。
基本医保基金对以下医疗费用不承担责任:
由于交通事故、医疗事故或别的责任事故导致伤害的;在非定点零售药店买药的;不在自己选择的定点医院就医的,不涵盖急诊的情况;由于本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;由于自杀、自残、酗酒等原因而导致的治疗费用;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的花费,这些都是要参保者自己承担的。
企业职工因工负伤、发生职业病而需的医疗花费,依据工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用,按照相关的政策规定执行报销。
什么是必须且合理的医疗费用
1、符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。医疗费用对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
2、医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;不超过安全、足量治疗原则的项目;由医生开具的处方药;非试验性的、非研究性的项目;与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
“必须且合理的住院医疗费用”取决于几个关键点:
1、是否与接受医疗服务所在地的平均费用相当:其实很好理解,比如都是骨折住院,一般也就1万元左右,却报销10万元,那肯定不行。
2、是否是治疗必须的项目:比如你本来因为肾结石住院治疗的,却想要把甲状腺结节的治疗费用也趁这个机会一并报销了,这明显就属于非治疗必须项目。
3、是否符合安全、足量治疗的原则:是否安全足量自然是由医生来定义,如果医生明明只开了一个疗程的用药,结果你却觉得都是报销的东西,干脆多拿点说不定以后还能给家人用,硬生生拿了3个疗程要去报销。
4、是否是医生开具的处方药:这条好理解,医生开具的处方药肯定能报,但是如果是非正规医生开具的药单则不能报销。
5、是否是非试验性的、非研究性的项目:如果是试验性的项目,很多本就是免费的,而且试验中的药品根本没法评估,自然也就缺乏理赔的依据。
以上就是关于医疗保险的报销范围以及合理的医疗费用介绍。相信这个很多人会对于医疗报销更加的了解。
部分文字图片来源于网络,版权属于原作者。
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